Медицинский центр Пульс по техническим причинам временно приостановил свою работу.
Приносим свои извинения за доставленные неудобства.
пн-пт:
8:00 — 17:00
сб:
8:00 — 12:00
Тверская область, Тверь, Голландская, 23
+7 (4822) 53 39 79
+7 (903) 808 00 34

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 Я, нижеподписавшийся_____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О полностью)

проживающий по адресу______________________________________________________________________________________________

паспорт_________________________ , выдан_______________________________________________________________________________

(серия, номер)____________________________ , (дата выдачи , наименование выдавшего органа)____________________________________________

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 «О персональных данных» № 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку ООО "ИОЛИТ" (далее Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полюса ОМС (ДМС), страховой номер Индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранить врачебную тайну.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.

Представляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по СМС (договором ДМС).Оператор имеет право во исполнении своих обязательств по работе в ОМС (по договору ДМС) на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией.

(наименование страховой организации)_______________________________________________________________

(и Тверским территориальным фондом обязательного медицинского страхования) с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет пять лет (для стационара), пять лет (для поликлиники).

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Настоящее согласие дано мной _____________________________  и действует бессрочно. 

(дата подачи согласия)______________________________________________

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон (ы)_______________________________________________________________________________________________

И почтовый адрес____________________________________________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных________________________________________________