|
ПРИЛОЖЕНИЕ № ___ к Договору № ___ на предоставление платных медицинских услуг |
Талон на оказание медицинских услуг № _________ дата ______________
|
Фамилия, Имя, Отчество пациента |
|
|
Дата рождения |
|
|
Номер амбулаторной карты |
|
|
Адрес |
|
|
Документ удостоверяющий личность |
|
|
Номер страхового полиса |
|
|
Наименование медицинской услуги |
|
|
Цена медицинской услуги |
|
|
Дополнительные медицинские услуги |
|
|
Адрес места оказания слуг |
г. Тверь, ул. Голландская, дом 23 |
|
Медицинский работник, оказывающий мед. услугу |
|
|
Вид лечения (подчеркнуть) |
амбулаторный, на дому, дневной стационар, обследование |
|
Результат обращения (подчеркнуть) |
Выздоровел, улучшение, динамическое набл., на госпитализацию, в дневной стационар, стационар на дому, на консультацию к специалисту, на консультацию в другое леч. учреждение. |
Врач ___________________ ___________________
Подпись ФИО
Пациент ___________________ ___________________
Подпись ФИО