Медицинский центр Пульс по техническим причинам временно приостановил свою работу.
Приносим свои извинения за доставленные неудобства.
пн-пт:
8:00 — 17:00
сб:
8:00 — 12:00
Тверская область, Тверь, Голландская, 23
+7 (4822) 53 39 79
+7 (903) 808 00 34

ПРИЛОЖЕНИЕ № ___  

к Договору №  ___  на предоставление платных медицинских услуг

 Талон на оказание медицинских услуг  № _________ дата ______________

Фамилия, Имя, Отчество пациента

 

Дата рождения

 

Номер амбулаторной карты

 

Адрес

 

Документ удостоверяющий личность

 

Номер страхового полиса

 

Наименование медицинской услуги

 

Цена медицинской услуги

 

Дополнительные медицинские услуги

 

Адрес места оказания слуг

г. Тверь, ул. Голландская, дом 23

Медицинский работник, оказывающий мед. услугу

 

Вид лечения (подчеркнуть)

амбулаторный, на дому, дневной стационар, обследование

Результат обращения (подчеркнуть)

Выздоровел, улучшение, динамическое набл., на госпитализацию, в дневной стационар, стационар на дому, на консультацию к специалисту, на консультацию в другое леч. учреждение. 

 Врач     ___________________  ___________________

                        Подпись                                         ФИО

 Пациент ___________________  ___________________

                        Подпись                                         ФИО