Медицинский центр Пульс по техническим причинам временно приостановил свою работу.
Приносим свои извинения за доставленные неудобства.
пн-пт:
8:00 — 17:00
сб:
8:00 — 12:00
Тверская область, Тверь, Голландская, 23
+7 (4822) 53 39 79
+7 (903) 808 00 34

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N9 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» (Собрание законодательства РФ, 2011, №48, ст. 6724) и приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012 года № 390н).

Мне (Ф.И.О. пациента)________________________________________________________________________________________________ 

разъяснено в доступной форме состояние моего здоровья и характер необходимых диагностических и лечебных мероприятий. Настоящим доверяю врачам (в дальнейшем Врач) и их коллегам выполнить следующие диагностические исследования и лечебные
процедуры:

  • опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза;
  • осмотр, в том числе пальпация;
  • антропометрические исследования;
  • термометрия, тонометрия;
  • исследование функций нервной системы (чувственной и двигательной сфере);
  • лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические;
  • функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных);
  • ультразвуковые исследования, доплерографические исследования;
  • введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно;
  • пункция, плазмафорез, озонотерапия.

Содержание указанных выше медицинских манипуляций, связанных с ними риск, возможные осложнения и последствия, включая нетрудоспособность, мне известны. Я хорошо понял(а) разъяснения врача.

Я понимаю, что в ходе выполнения указанных выше медицинских манипуляций может возникнуть необходимость выполнения другого вмешательства, исследования или операции, не упомянутых выше. Я доверяю Врачу и его коллегам принять соответствующее решение в соответствии с их профессиональным суждением, и выполнить любые медицинские действия, которые Врач считает необходимыми для улучшения моего состояния.

Содержание настоящего документа мною прочитано, разъяснено мне врачом, оно полностью мне понятно, что я и удостоверяю своей подписью.

Подпись пациента___________________________     Подпись врача_____________________________